身份证件号 = xxxxxxxxxxxxxxx 
性别 = xx
出生日期 = 19xx.xx.xx
原呼号 =	
申请操作类别 =  A
邮寄地址省区市 = 上海
邮寄地址地市县 = xx区
邮寄地址街道门牌 = xxx路xxx弄x号x
联系电话 = 137$$$$
电子邮箱 = xxxxxx@xx.com
QQ = 114687xxxx
备注 = 	

*请严格按照样张上的日期格式填写*